ࡱ> <?;'bjbj2240jXgjXg ) UUUUUiii84$i   XZZZZZZ$"\~EU~UUUUXX*6 D0 """U4~~| " c :ZaBcznik nr 3 do SWZ O[wiadczenie wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania Zamawiajcy: GMINA MNISZKW ul. PowstaDcw Wielkopolskich 10 26-341 Mniszkw Wykonawca: & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa/firma, adres, NIP, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY SkBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) (dokument skBadany wraz z ofert odrbnie przez wykonawc i podmiot udostpniajcy zasoby) DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Remont drogi powiatowej 3107E od drogi DK12 do BBogiego Szlacheckiego prowadzonego przez Gmin Mni&*,DZnr  6 @ P R ` b ömWEEWWWWEWWE#hwH}h>Uh5CJOJQJ^JaJ+hwH}h>Uh5CJOJQJ^JaJmHsH(hwH}hKCJOJQJ^JaJmHsHhwH}hj-5>*CJ^JaJh] c5CJ^JaJhj-5CJ^JaJhO3hj-5CJ^JaJhp#5>*CJ^JaJhwH}hp#5>*CJ^JaJhwH}h25>*CJ^JaJhj-5>*CJ^JaJhwH}hG&5>*CJ^JaJ, b X , 2 Bd]BgdK dhgdK ]gdK Bd]BgdKgdK -DM gd.? -DM gd>Uh`gdK7$gdYN n7$`ngdj-7$^`gd,F@b  P R T V X  * , R   ( 0 2 >@BD\drɻrrrhwH}h7K 5CJ^JaJ#hwH}hp#5CJOJQJ^JaJhwH}hK>*CJ^JaJhwH}hK6CJ^JaJhwH}hKCJ^JaJhwH}hK5CJ^JaJhwH}h>Uh5CJ^JaJ#hwH}h>Uh5CJOJQJ^JaJ+hwH}h>Uh5CJOJQJ^JaJmHsH* @BDrr(*@BD dh7$gd $dha$gdY8$ da$gdY8$da$gd $7$a$gdj-$dh7$8$H$a$gd,F@$ 7$^` a$gd7K `gdp#gdp# d]gdKr2prv $&(*\dl  ²£rrr*hnjhY85CJPJ\^JaJnHtHhOJPJQJ^JhYNhp#OJPJQJ^JhwH}hp#OJPJQJ^JhwH}hG&5CJ\^JaJhwH}hG&5CJ^JaJhY8h,F@5\^JhY8h.^5\^JhY8hp#5\^JhY8hK5\^J$>@BDFHJdh&Rpϲ~n^^^^M<<< hYNh uJCJOJQJ^JaJ hwH}h uJCJOJQJ^JaJhwH}h5CJ\^JaJhwH}hYN5CJPJ^JaJhYN5CJPJ^JaJh.?5CJPJ^JaJhl5CJPJ^JaJhwH}hY8CJ^JaJ$hY8hY8CJPJ^JaJnHtHUhY8PJ^JhfhY8PJ^JhY8CJPJ^JaJnHtH*hY8hY85CJPJ\^JaJnHtHszkw, o[wiadczam co nastpuje: OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazane Zamawiajcemu wraz z dokumentami potwierdzajcymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osob podpisujc ofert.     PAGE \* MERGEFORMAT1 DFHJf"""#$$8'{q $a$gdM!, $dha$gdM!, $dha$gd$dh-DM a$gd3 $dha$gd3 $dha$gd* $dha$gdY8$dh^a$gdY8$dh-DM a$gd$dh7$a$gdl    & * : X n !J!N!P!!!! ""&"*"d"f"""" ###P#### $&$*$$$$޳ަuhM!,CJ^JaJhM!,hp#CJ^JaJh] cCJ^JaJhwH}h35CJ\^JaJhwH}h3CJ^JaJhwH}hlCJ^JaJhwH}h uJ6CJ^JaJhwH}h uJ6CJ]^JaJhwH}h uJCJ^JaJ(hYNh uJCJOJQJ^JaJmHsH($$% &*&N&P&$'6'8':'<'>'@'B'D'F'H'J'L'N'P'R'T'V'X'p''''''''''ɹhwhmHnHuhp#jhp#UhhjhhUhwH}hACJ^JaJhwH}hp#5>*CJ^JaJ h0TghM!,h0TghM!,>*OJQJ^Jh>*CJOJQJ^JaJ#h0TghM!,>*CJOJQJ^JaJ"8':'<'>'B'D'H'J'N'P'T'V''''''$a$ dgdp#dhgd,F@ $dha$gd,F@gdM!,21h:pxtP. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy j@j p#Akapit z listd^ CJOJPJQJaJmHsHtHJ/J p#Akapit z list Znak OJPJQJ@@ p#0NagBwek  p#mHsH>/!> p#0 NagBwek Znak CJaJtH < @2< p#0Stopka  p#mHsH:/A: p#0 Stopka Znak CJaJtH PRP 7K 0Tekst przypisu dolnegoCJaJR/aR 7K 0Tekst przypisu dolnego ZnaktH P& qP 7K 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*TT >Uh Normalny3d*$CJOJPJQJaJtHb^@b Q=Normalny (Web)ddw[$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 80 (((+b r$'  D8''  "$+!8@0(  B S  ? _Hlk70061578] "  ]pp66EEFFJ[\  ]pp66EEFFJ[\ GEA]0.?KLDd37K [*^b!3!p#G&M!,31G3f?,F@DLdD uJ?LMNxtP{"T Xq[] cf>Uh,o*qUsCxwH}1l6-N;j-Q="q3:6!.^xYNR)" -/7Y8 @\\w2h @9999@   UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriKBookman Old StyleC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qG33'Ⱥg;].].!n0 Kq@P  $Pp#2!xx  PracownikRenata Karbownik Oh+'0|   , 8 D P\dlt Pracownik Normal.dotmRenata Karbownik24Microsoft Office Word@">@Ch@zK@: ]. ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*,-./012456789:=>ARoot Entry Fpc7 @1Table"WordDocument 40SummaryInformation(+DocumentSummaryInformation83MsoDataStore@5 *6 1YGMTEHVO2F==2@5 *6 Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q